제7기 북한이탈주민 상담사 3급 교육 신청서

The Organization for One Korea┃사단법인 새조위

	사단법인 새조위
	101-780 서울시종로구 창경궁로 112-7 인의빌딩 12층
	Tel: (02)747-2944,747-2945┃Fax: (02)747-2946┃E-mail: 88took@hanmail.net┃www.saejowi.org

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2022년 북한이탈주민을 위한

『찾아가는 가정 돌봄 서비스』 신청서

성명		성별	남□ 여□	나이
주거지역				전화번호

1. 요즘 내가 겪고 있거나 걱정하고 있는 문제에 √ 표를 해 주세요.

적응 문제	□직장에 대한 적응 □사회에 대한 적응 □그 밖의 환경에 대한 적응
이성 및 성문제	□이성과의 관계 □성관련 건강 문제
가정 문제	□가족 간의 마찰과 불화 □이혼 □자녀문제 □그 밖의 다른 가정 문제
성격 문제	□자신의 성격에 대한 불만과 회의 □성격 문제로 타인과 마찰
정서적 문제	□우울 □불안 □공포 □그 밖의 다른 정서문제
행동 및 습관의 문제	□주의집중 곤란 □불면 □강박적인 행동 □의사소통의 어려움(말투, 폭언 등)
학업 및 진로문제	□성적문제 □진로문제 □적성문제 □그 밖의 진로문제
교우 관계(대인관계)	□친구관계 □선후배관계 □그 밖의 사람과의 관계
그 밖의 문제	□삶에 대한 회의 □가치관 혼란 □경제문제 □그 밖의 문제

2. 기타정보사항

1) 현재 건강상태(신체적 건강상태)

□매우건강   □대체로 건강  □허약  □매우허약

□현재 질병이 있다(구체적으로:                       )

2) 통원치료 혹은 복용중인 약이 있다면 적어주세요.

(                                                   )

3. 『찾아가는 가정 돌봄 서비스』를 신청하는 이유를 간단히 적어 주세요.

4. 서비스 희망 요일 (가능한 요일, 시간대에 모두 ○표 하시오)

월요일		화요일		수요일		목요일		금요일		토요일		일요일
오전		오전		오전		오전		오전		오전		오전
오후		오후		오후		오후		오후		오후		오후

※대상자로 선정되면 유선으로 연락드리고 서비스 날짜를 협의합니다.

위와 같이 『찾아가는 가정 돌봄 서비스 』를 신청하오니 대상자로 선정하여 주시기 바랍니다.

2022년    월    일

성 명 :             (인)

사단법인 새조위 귀하

『찾아가는 가정 돌봄 서비스』의

상담 및 심리검사 동의서

○ 본인은 『찾아가는 가정 돌봄 서비스』의 상담 및 심리검사에 성실히 참여할 것을 약속합니다.

○ 본인 및 보호자는 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 개인정보수집 및 활용에 동의합니다.

(이름, 생년월일, 성별, 주소, 전화번호 등)

○ 상담의 내용은 비밀이 철저히 보장됩니다. 그러나 아래의 경우에는 비밀 보장이 파기될 수 있습니다. 아래에 해당하는 경우에는 본인의 허락이 없어도 상담 내용을 본인의 보호자나 제 3자에게 알리는 것에 동의합니다.

① 자살 의도를 나타낼 때

② 타인을 죽이거나 해치려는 의도를 나타낼 때

③ 신체적 또는 성적 학대가 의심되거나 그 증거가 있을 때

④ 법적 절차에 따라 정보를 공개해야 할 때

위의 내용에 동의합니다.

2022년       월       일

성명:              (인)

사단법인 새조위 귀하