신  청  서

□ 신청자

성 명 :		주민등록번호 :										-
주 소 :
이 메 일 :			휴대폰번호 :							전화번호 :
가족사항 :

※ 비동거 부모 및 동거가족 모두 기재

□ 보호자 (부·모 또는 부모님 부재시 부양자 기재)

성 명 :		주민등록번호 :										-
주 소 :
직 업 :			휴대폰번호 :							신청자와의 관계 :
가족사항 :

※ 구체적인 직업명 기재 (예시) 공무원, 자영업, 회사원, 일일노무자, 보험모집인 등

□ 학교

학 교 명 :				전공 :
주 소 :
대학교평균학점 :		/	대학원 학점 :		/		담당교수 서명 :
가족사항 :
이전 장학금 수혜 내용(해당란에 √표) : □한국장학재단, □장학금(종류: ), □기타( )

□ 추천자 (제한 없음)

성 명 :		신청자와 관계 :		휴대폰번호 :
주 소 :

상기 신청자, 보호자, 추천자가 작성한 상기 내용은 사실이며 사실과 다를 경우

불이익에 대한 책임은 상기 신청자, 보호자, 추천자에게 있음을 확인합니다.

이에 북한이탈주민 대학원생 장학금을 신청합니다.

(기명날인 또는 싸인이 없는 서류는 무효처리됨)

2020년   월   일

신청자(원생)              인   보호자              인   추천자              인

※ 추천서, 미래에 대한 나의계획, 개인정보의 수집 및 이용 동의서를 반드시 작성 ∙ 제출

사단법인 새롭고하나된조국을위한모임 귀중

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집 ․ 이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적 : 북한이탈주민 대학원생 장학금 신청

나. 수집 항목 : 신청자(성명, 주민등록번호, 소속, 집주소, 연락처, 이메일), 보호자(성명, 연락처, 주민등록번호), 추천자(성명, 집주소, 연락처), 신청서에 작성한 내용

다. 보유 및 이용기간 : 북한이탈주민 대학원생 장학금 사업 종료 시까지

라. 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 장학금 접수에서 제외됨.

개인정보 수집·이용 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 수집 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

민감정보 수집 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

가. 개인정보를 제공받는 자 : (사)새롭고하나된조국을위한모임

나. 개인정보 이용 목적 : 장학금 지급대상자 확인, 지원사업 문자 및 이메일 발송, 유선연락

다. 제공 항목 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 이메일

라. 개인정보 이용 기간 : 북한이탈주민 대학원생 장학금 사업 종료 시까지

마. 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우는 장학금 지급에서 제외됨.

개인정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

민감정보 제3자 제공 동의	□ 동의 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 북한이탈주민 대학원생 장학금 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의합니다.

2020년     월     일

학  생    성명                    (인)

보호자    성명                    (인)

학 업 계 획 서

자격 요건	□ 기초생활수급자 □ 차상위복지급여수급자
이름		생년 월일	0000.00.00
성별	□ 남 □ 여	E-Mail	@
휴대 번호	000-0000-0000	비상 연락처	000-0000-0000
재학 학교	학교	전공	학과
재학 학기	학년 학기	직전학기 평균	0.0/4.5
내 용
*재학 학기 : 2019년 3월 재학 (예정) 학기 작성 *자기소개서의 분량 제한 없으나, 폰트: 맑은 고딕(본문 한글), 글자 크기: 11 반드시 준수 *직전학기 평점 평균 작성하며, 만점이 4.3점 일 경우, 0.0/4.3로 작성

개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

당사 장학금 신청 및 장학금 지급과 관련하여 당사가 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·조회하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 당사가 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

개인정보 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 대한 안내

1) 목적 및 항목

수집ㆍ이용 목적	수집ㆍ이용 항목	보유ㆍ이용 기간
장학생 선발	자격 요건, 이름, 생년월일, 성별, 이메일, 휴대번호, 비상연락처, 학교, 전공, 재학학기, 평점 평균, 자기소개서	5년
자격 유지, 지원정보 검증	개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서, 자기소개서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 재학증명서, 성적증명서, 자격요건 증명서 등 장학금신청 심사 시 제출 서류상 기재 정보 및 관리업무에 따라 발생·생성·수집된 개인정보

2) 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 동의 후 장학금 지원 관련 업무 종료일 또는 본인이 신청한 장학금이 당사에 의해 거절된 시점까지 보유·이용됨. 단, 지원종료 후에는 사고조사, 분쟁해결, 세무감사, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 5년간 보유·이용할 수 있음

3) 개인정보 파기에 대한 안내

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 당사 서류 보관함에 저장되며 보유 및 이용기간에서 정한 개인정보 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기)에 따라 즉시 파기하며, 방법은 대통령령이 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

1) 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

2) 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 외 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선발·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집·이용 동의여부 (필수적 정보)	당사가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음

2. 개인정보 제공·조회에 대한 안내

1) 목적 및 항목

제공ㆍ조회 목적	제공ㆍ조회 항목	보유ㆍ이용 기간
장학생 선발	자격 요건, 이름, 생년월일, 성별, 이메일, 휴대번호, 비상연락처, 학교, 전공, 재학 학기, 평점 평균, 자기소개서	5년
자격 유지, 지원정보 검증	개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서, 자기소개서, 가족관계증명서, 주민등록등본, 재학증명서, 성적증명서, 자격요건 증명서 등 장학금신청 심사 시 제출 서류상 기재 정보 및 관리업무에 따라 발생·생성·수집된 개인정보

2) 제공 및 조회 기관

- 재학중인 대학교

- 서울사회복지공동모금회(서울 사랑의열매)

- 장학금 지급과 관계된 정부부처 및 그 산하기관

- 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁 받아 수행하는 기관

- 기타 법령에 의거하여 지원 정보를 필요로 하는 국가행정기관, 지방자치단체, 공공기관, 관리감독기관 등

3) 보유 및 이용 기간

본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 동의 후 장학금 지원 관련 업무 종료일 또는 본인이 신청한 장학금이 당사에 의해 거절된 시점까지 보유·이용됨. 단, 지원종료 후에는 사고조사, 분쟁해결, 세무감사, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 5년간 보유·이용할 수 있음

4) 개인정보 파기에 대한 안내

지원자가 직접 작성·제출한 개인정보는 당사 서류 보관함에 저장되며 보유 및 이용기간에서 정한 개인정보 보유·이용기간이 경과할 경우 개인정보보호법 제21조(개인정보의 파기)에 따라 즉시 파기하며, 방법은 대통령령이 정한 개인정보의 파기 방법에 따름

1) 전자적 파일 형태인 경우 : 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

2) 전자적 파일 이외의 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우 : 파쇄 또는 소각

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선발·지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
제공·조회 동의여부 (필수적 정보)	당사가 위와 같이 본인의 개인(신용)정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. □동의함 □동의하지 않음

본인은 ㈜바로크레디트대부 사랑나눔장학회 장학금 신청인으로서 위의 동의서 내용을 충분히 이해하였으며, 동의하지 않은 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인합니다.

2020년      월      일      작성자  (서명)